| au Sommaire de la New Letter du 05/06/2020 | |
| – Bilan médico-militaire durant les 55 jours de confinement : Dr Louis Reymondon – Enfants,Famille et confinement : Dr Marie-Françoise LEFEVRE – La crise de la Covid 19 vecue par un médecin généraliste à Paris : Dr Bernard Dauba-Etchebarne – La médecine hospitalière publique et privée pendant le confinement : Dr François Chassaing – Les Sociétés d’assistance en mal de transports : Dr Michel Robert – Reflexions 6 mois après l’apparition de la COVID-19 : Dr Gérard Desmaris | |
| A | Edito du Président Cher(e)s camarades. Notre vaillant Secrétaire Général nous a proposé un immense challenge : faire le bilan du confinement sous différentes approches médicales et sociales rapportées par des membres du SAMA, leurs proches et leurs connaissances professionnellement confrontés. Alors que le confinement en France est tout juste desserré et que la loi d’urgence sanitaire a été prolongée, il est difficile de tirer toutes les leçons de cet épisode exceptionnel d’autant que selon les régions les situations ont été bien différentes. Je remercie d’abord vivement les contributeurs à cette newsletter qui ont bien voulu faire part de leur expérience ou donner leur point de vue. A titre personnel je vais essayer, non de tirer toutes les leçons, ce qui nécessitera des mois voire des années, mais de vous faire part de quelques points qui ont retenu mon attention. Ces contributions très diverses n’engagent que leurs auteurs ; le syndicat n’a pas vocation à prendre position sur les nombreuses polémiques intervenues. Mais comme médecins et citoyens tous ses membres ont été particulièrement confrontés à cette situation inédite. La crise sanitaire a gelé les réformes en cours mais le temps viendra, avec la crise économique et sociale qui suivront, d’avoir des positions et propositions syndicales. Portez-vous bien et passez d’agréables vacances si vous pouvez en prendre, en attendant de se revoir pour l’Assemblée Générale qui je l’espère pourra se tenir en décembre. Dr Gérard Desmaris, Président du SAMA L’ASSEMBLEE GENERALE DU SAMA PREVUE LE SAMEDI 13 JUIN EST ANNULÉE ET REPORTEE |
LA NEWSLETTER DU SAMA SPECIALE COVID 19
Bilan médico-militaire durant les 55 jours de confinement
Soignants et chercheurs mobilisés contre la pandémie
LE SERVICE DE SANTE DES ARMEES
(Extraits du Site Internet du POINT, avril-mail 2020)
SECRETARIAT GENERAL DU SAMA
Les pays brutalement confrontés à la pandémie planétaire de coronavirus ont réagi diversement : En Chine, dans la mégapole totalement confinée de Wuhan, un hôpital dédié de milliers de lits sort de terre en 10 jours ; en Allemagne, on choisit d’aménager à très vive allure de grands gymnases réquisitionnés ; en France, c’est au Service de Santé des Armées, compte-tenu de la pratique opérationnelle de l’EMR (Elément militaire de réanimation), qu’est confiée l’installation d’un hôpital avancé de renfort au cœur de Mulhouse, ville du Grand-Est très infestée. Mais le choix du site en pleine ville, le temps des terrassements, les huit jours nécessaires à dresser les tentes, les équiper et mobiliser 90 personnels dans les Hôpitaux régionaux et 30 autres, en soutien, du Régiment médical de l’Armée de Terre, pour une capacité d’accueil de seulement 30 lits, ont été des éléments tournés en dérision. Et ces écarts de méthodologie entre pays soumis à la même contrainte interpellent. Seule la MGA, Directrice du Service de Santé des Armées, dispose des arguments pour présenter cette réalisation comme un bel engagement de nos moyens militaires au secours des populations de la France en danger. Aussi, ne pouvant abuser de son temps pour une interview directe, le Secrétariat du SAMA lui emprunte les propos qu’elle a accordés au journaliste Guerric Poncet du Magazine Le Point avant le déconfinement du 11 mai. L.R.
La Médecin Générale des Armées Maryline GYGAX GENERO a reçu « Le Point » dans son bureau du Val-de-Grâce. Fille d’une institutrice et d’un sous-officier de l’Armée de Terre, elle est Directrice Centrale du Service de Santé des Armées (SSA) depuis 2017. Née le 19 mars 1959, mère de trois enfants, elle dirigeait lors des attentats de 2015 l’hôpital militaire Bégin, à Saint-Mandé, qui a accueilli une cinquantaine de victimes du Bataclan. Ne représentant que 1 % de la santé publique en France, le SSA a une absolue priorité : le soutien médical des forces armées. Voici l’interview :
Le Point : Quel est le rôle du SSA face au coronavirus ?
La MGA Maryline Gygax Généro : Nous nous sommes mobilisés très tôt, j’ai créé une cellule de crise dès le 6 février. Le SSA participe activement à la réponse nationale à la crise, à hauteur de ses moyens et dans deux cadres : à travers son inclusion dans l’opération « Résilience » commandée par le Chef d’état-major des Armées, et par le biais de ses 8 hôpitaux militairesqui, comme tous les hôpitaux français, se sont mobilisés pour se réorganiser et augmenter leur nombre de lits de réanimation ou de lits de médecine consacrés aux malades Covid. L’Hôpital Bégin, à Saint-Mandé (94), a très vite été référencé hôpital de première ligne, et quatre autres de seconde ligne (Percy à Clamart, Sainte-Anne à Toulon, Laveran à Marseille, et Clermont-Tonnerre à Brest).
Le Point : Quelle différence pouvez-vous faire sur le territoire national ?
La MGA Maryline Gygax Généro : Le SSA dispose d’une vraie aptitude à concevoir en très peu de temps des structures de santé utilisables dans tous les environnements où nos armées sont susceptibles d’intervenir. Habituellement, nous le faisons pour des blessés de guerre. Ici, grâce à notre expertise historique en maladies infectieuses et notre expérience dans la prise en charge de patients Ebola il y a quelques années, nous avons su transposer notre savoir-faire pour créer des structures de réanimation délocalisées. L’un des exemples est l’Elément militaire mobile de réanimation du SSA (appelé « hôpital de campagne » dans les médias, NDLR), déployé avec l’Armée de Terre, et qui est en fait un authentique service de réanimation sécurisé, sous tente, pour 30 patients. Il a été entièrement conçu, déployé et mis en œuvre en 7 jours, exploit qui n’avait jamais été accompli pour des malades graves hautement contagieux.
Un autre exemple est l’évacuation aérienne de patients de réanimation, dite mission « Morphée ». Cette mission, qui revient à déployer un service de réanimation à bord d’un avion, est habituellement mise en œuvre pour les blessés de guerre que l’on va chercher très loin. Ici, c’est exceptionnel, car jamais nous n’avions réalisé de missions Morphée pour des patients contagieux, sur le territoire national, et en enchaînant ainsi un grand nombre de missions à la suite. Nous bénéficions du savoir-faire de l’Armée de l’Air et de son nouveau vecteur aérien, l’A330-MRTT « Phénix ». (Note du SAMA : Le transport ferroviaire a aussi été médicalisé et adapté).
Nous participons également aux missions effectuées par la Marine Nationale comme le transfert de patients Covid-19 de Corse vers le continent. La préparation de cette mission a nécessité beaucoup de savoir-faire, car il était important que les patients soient pris en charge dans de bonnes conditions, sans contaminer tout le porte-hélicoptères et son équipage. Les moyens sont donc ceux des opérations militaires, mais transposés et renforcés en prenant en compte le risque « coronavirus » et la gravité extrême des patients sur le plan respiratoire.
Le Point : Que vous manque-t-il aujourd’hui ?
La MGA Maryline Gygax Généro : Je compose avec les moyens dont je dispose. Il faut simplement évacuer un mythe : le SSA n’a pas vocation à remplacer les moyens de santé à l’échelle nationale.
Le Point : Quel est le rôle du SSA dans la recherche et l’innovation ?
La MGA Maryline Gygax Généro : Il n’y a pas de médecine ni de formation possibles sans recherche. Nous voulons que nos praticiens donnent libre cours à leurs idées ! Nos installations sont regroupées à l’Institut de Recherche Biomédicale des Armées (IRBA), à Brétigny-sur-Orge, dans l’Essonne. C’est un lieu de recherche ultramoderne, portant notamment sur l’adaptation des équipements à l’homme, et sur l’adaptation de l’homme aux nouveaux vecteurs et outils modernes des armées. Nous avons aussi une capacité de recherche fondamentale sur les agents biologiques, sur les effets des radiations ou des plaies par balle, ainsi qu’une recherche très intéressante sur les facteurs humains, par exemple, pour examiner les aspects de leadership, de conduite des opérations ou d’ergonomie collective.
L’IRBA est doté d’un bâtiment confiné flambant neuf, qui regroupe des laboratoires de sécurité biologique de niveaux 2, 3 et 4 (habilités à travailler sur Ebola ou la variole, par exemple). Cela permet des avancées importantes, notamment pour la mise au point de moyens de protection pour nos troupes et de contre-mesures médicales qui trouvent parfois une application civile. L’IRBA est aussi doté d’un microscope électronique unique en Europe, capable d’examiner les virus et les bactéries dans une sécurité biologique très élevée, ce qui permet de ne pas les inactiver, et donc de les regarder de façon native.
(Note du SAMA : L’IRBA dispose d’une antenne décentralisée dans le cadre du Laboratoire Bio Médical du Pôle Infectiologie de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille, dans le sillage de l’illustre ancienne Ecole du Pharo. Elle travaille en partenariat étroit avec l’Institut Hospitalo-Universitaire de la Timone (IHU Méditerranée-Infection de Marseille) et a des chercheurs détachés dans l’équipe du Pr Didier Raoult).
Le Point : Où en êtes-vous de la réforme majeure « SSA 2020 » ?
La MGA Maryline Gygax Généro : Le SSA a en permanence évolué depuis sa création il y a trois siècles. L’année 2020 était déjà l’occasion de faire un bilan de la réforme que vous évoquez. À n’en pas douter, la crise sanitaire exceptionnelle que nous vivons dans le cadre de la pandémie Covid-19 va amener à tirer des enseignements pour la suite de l’évolution du SSA.
Le Point : Quelles sont les prochaines étapes pour le SSA dans ce combat ?
La MGA Maryline Gygax Généro : Il nous faut maintenant « durer sans faiblir », malgré les multiples missions déjà accomplies, à la fois pour continuer à être utiles dans la crise Covid sur le territoire national, mais aussi pour continuer à soutenir les armées dans toutes leurs opérations, notamment les opérations extérieures (OPEX), ce qui est notre raison d’exister.
ENFANTS, FAMILLE ET CONFINEMENT
Par Mme le Dr Marie-Françoise Lefèvre, pédopsychiatre-psychanalyste.
Un regard sur le vécu par les jeunes enfants et leurs familles de la période de confinement que nous venons de connaitre, si elle est propre à chaque situation, permet cependant de dégager quelques réflexions non exhaustives.
Dans cette situation nouvelle, le lien familial est davantage sollicité alors que les liens sociaux et affectifs extérieurs sont obligatoirement mis en stand-by. Les enfants, dont on connaît en général la grande capacité d’adaptation vont réagir en écho à celle des parents et ce vécu partagé va dépendre en partie du contexte ou il se déroule. On ne supporte pas les choses de la même manière dans un lieu exigu sans possibilité de s’isoler ou dans un grand espace où l’on peut avoir chacun un lieu à soi. De même, l’ambiance familiale préexistante est fondamentale : si les relations étaient déjà tendues la situation peut s’aggraver bien qu’il puisse aussi parfois y avoir la possibilité de retrouver une meilleure qualité relationnelle.
Dans ces contextes divers, l’âge de ou des enfants joue également, dans ce vivre en commun replié sur soi qui n’est plus médiatisé par la crèche, l’école, le collège où le lycée. Plus l’enfant est jeune, plus il est dépendant de l’entourage, alors sollicité de manière nouvelle et continue, ce qui peut être supporté de manière très différente par les parents selon leur manière de réagir (angoisse, stress, déni), face à la situation sanitaire, professionnelle etc… Pour les parents des plus grands, être confrontés à la position de maître d’école où professeur (quand cela est possible…) n’a pas toujours été des moments faciles pour certains. Quant aux adolescents, tout le travail d’autonomisation progressive qui est le propre de leur âge risque d’être impacté par la régression à une vie familiale autocentrée.
Ces différentes sollicitations nouvelles pour l’adulte confronté brutalement à une situation inouïe vont l’obliger à s’adapter avec ses moyens, à relativiser ses projets et faire appel à son équilibre interne préexistant. D’où les multiples possibilités de réponse, depuis ceux qui sont séduits par ce nouveau style de vie qu’ils veulent faire perdurer en changeant radicalement leurs habitudes de vie (logement, lieu de vie voire métier) et qui redécouvrent le bonheur de la relation, jusqu’à ceux qui, dépassés dans leurs ressources personnelles, se dépriment ou décompensent (face à des enfants difficiles, agités, troubles du comportement, troubles du sommeil) jusqu’à l’épuisement. C’est là que peuvent aider les professionnels de la psychologie de l’enfant.
Ce qui est donc ici interrogé c’est le lien parents-enfants, comme est réinterrogé le lien social en général par l’obligatoire distanciation imposée par ce petit virus. Lien interrogé dans un moment où l’on s’est arrêté de courir derrière le temps.
Ainsi, certains parents comme certains enfants ont abordé une autre vision de la vie de famille. Retour des repas préparés et pris en commun, véritables découvertes pour certains, plaisir de faire et de vivre ensemble au jour le jour, de se redécouvrir parfois. Le pillage des stocks de farine pour le plaisir certes de cuisiner ensemble mais aussi pour lutter contre l’angoisse du manque et de l’inconnu du lendemain dont la seule certitude fut le dénombrement croissant des morts au jour le jour….
Les grands parents, d’emblée désignés comme victimes potentielles de ce virus gérontophile, ont grandement été aidés par les moyens multimédia, téléphone, face- time, mails, internet en général, abolissant la distance et minimisant l’isolement sans remédier pourtant au vrai contact des embrassades et des câlins si précieux à chacun. Le symbolisme et donc le langage y ont gagné, déployant des efforts pour essayer de pallier à ce manque de proximité. Manques ressentis de part et d’autres, hâte des retrouvailles qui font que les affects s’expriment plus qu’auparavant.
A des degrés divers dans les cas les plus favorables ce virus a permis le réinvestissement des liens et des processus évolutifs à l’œuvre chez tous tant dans la famille que dans le corps social en général (les gens ont redécouvert leurs voisins, la solidarité est apparue plus évidente ou réapparue), toute période critique pouvant générer de nouveaux modes de fonctionnement plus satisfaisants.
Ces situations de crises entrainant manque, incertitude et anxiété quant aux lendemains sont facteurs d’évolution vers des stades de fonctionnement plus élaborés, le manque créant l’envie et le désir, éléments nourrissant un imaginaire qui s’enrichit (envie de changer son mode de vie, de consommer moins et mieux, de revoir son échelle de valeur, etc…). L’envie de lire a connu une croissance exponentielle durant cette période, cela étant confirmé par une augmentation sensible d’achats de livres, par ailleurs beaucoup ont signalé avoir rêvé plus que d’habitude.
Ce virus qui a finalement ramené la mort dans notre champ d’angoisse quotidienne où on l’avait un peu mise de côté voire tabouisée dans nos pays gavés de tout et plutôt sécures en général. Ce « coup de réel dans la gueule » (Aldo NAOURI dans une interview), donne la chance d’un sursaut de l’imaginaire : mais pour combien de temps et que saurons-nous en faire ?…
LA CRISE DU COVID VECUE PAR UN MEDECIN GENERALISTE A PARIS
Dr Bernard DAUBA-ETCHEBARNE
PREAMBULE
Je ne ferai pas l’historique de cette pandémie nouvelle qui n’est pas terminée mais rapporterai mon vécu confronté à sa réalité dans le contexte particulier d’un des plus grands centres de santé de Paris/Ile-de-France.
INTRODUCTION
Le Centre Médical Europe (C.M.E.), où je consulte en qualité de Médecin Généraliste, est constitué sous la forme d’une Association à but non lucratif (Loi de 1901). Il est agréé et conventionné par la Sécurité Sociale et plus de 80 Mutuelles et pratique des tarifs homologués. Il a été créé en 1959 par son Président Fondateur, le Docteur Raymond DUPUY, ancien Médecin Militaire (†) devenu, après une réorientation de carrière, Contrôleur Général des Armées. Si, au moment de la création du Centre, le Dr. DUPUY était assisté de 10 anciens médecins militaires retraités, il y a actuellement 220 Médecins et Dentistes (dont 9 anciens militaires), représentant la plupart des spécialités, sauf la Neurochirurgie. En incluant les actes para-médicaux, le Centre enregistre environ 800 000 passages par an.
LE 14 MARS 2020, COMPTE TENU DU CONSTAT DE LA CIRCULATION DU VIRUS ET DE SA TRANSMISSION POSSIBLE SUR L’ENSEMBLE DU TERRITOIRE, LA PHASE 3 DE L’EPIDEMIE EST DECLENCHEE PAR LE GOUVERNEMENT ET LE 17 MARS LE STADE DE CONFINEMENT EST DECRETE. Dès lors, le C.M.E. s’est réorganisé, pour être en mesure de prendre en charge l’évaluation et le traitement des cas de Covid-19, en se dotant d’un local ambulatoire totalement dédié » Coronavirus « , hermétiquement isolé du reste des services, pour les prélèvements nasopharyngés RT-PCR. Dans le même temps, les consultations en « présentiel » sont réduites essentiellement à la Médecine Générale, lorsqu’elles sont indispensables, afin de prévenir la circulation du virus parmi les patients, habituellement très nombreux en consultation, et parmi le personnel indispensable au fonctionnement du Centre dans sa nouvelle configuration.
LA DECOUVERTE DE LA TELECONSULTATION (T.C.) – malheureusement sans vidéo que le Centre n’est pas parvenu à mettre au point – est un exercice nouveau pour moi, habitué à manipuler le stéthoscope, le tensiomètre, le marteau à réflexes et à examiner physiquement les patients. Elle se déroule ainsi : les patients s’inscrivent par téléphone comme pour un R.V. habituel auprès de notre centre d’appel en fournissant leur n° de téléphone, pour être rappelés par le médecin consultant, et une adresse mail, s’ils en disposent, pour la télétransmission des divers documents : ordonnances de médicaments, examens complémentaires, arrêts de travail, lettres de correspondances auprès de spécialistes, voire d’hospitalisation. Les patients âgés ou étrangers ne disposant pas de messagerie reçoivent ces documents par la Poste, souvent avec retard du fait de la réduction des jours de levées et de distribution lors du confinement ; pour tous, les ordonnances de médicaments peuvent être également adressées à la pharmacie dont les coordonnées nous ont été communiquées.
EN PRATIQUE, dès l’ouverture de mon ordinateur, apparaît la liste des patients, majoritairement inscrits en T.C. et celle plus réduite de ceux présentant un cas particulier médical ou administratif exposé au Médecin filtreur, en attente à l’entrée du Centre, qui évalue la nécessité ou pas d’une consultation en PRESENTIEL : la consultation d’un patient masqué, ganté et orienté vers son médecin peut débuter. A partir des symptômes réputés pathognomoniques du Sars-cov2, l’Agence Régionale de Santé (A.R.S.) a défini un arbre décisionnel très utile permettant de catégoriser 4 sortes de patients :
* LES PLUS NOMBREUX sont des patients cherchant à se rassurer sur la nature de leurs symptômes suspectés par eux Covid à partir des nombreuses émissions « Radio/Télé » en continu les décrivant en détail par le « menu ». A chacun d’eux, une documentation écrite de recommandations-patients adultes, validée par l’A.R.S., est systématiquement envoyée, au cas où, avec les n° de téléphones dédiés : le 15 ou le 00 130 800 00.
* PUIS LES PATIENTS SUSPECTS COVID+ mais sans symptômes de gravité (Toux, Gêne respiratoire, Fièvre…) ni comorbidités (Obésité, Diabète, Pathologies respiratoires chroniques, Antécédents cardio-vasculaires, Age avancé …), sont invités à demeurer à leur domicile, confinés, protégés, sans Test PCR par défaut épisodique de réactifs, mis en arrêt de travail 14 jours pour ceux en activité et pourvus de la « Fiche Recommandations patient adulte à domicile « .
* LES PATIENTS FORTEMENT SUSPECTS COVID OU + AU TEST PCR et présentant les signes de gravité indiqués supra sont dirigés vers le Centre 15 pour une hospitalisation ou hospitalisés directement par nos soins lorsque le 15 débordé ne répondait pas grâce à une liste d’ambulances dont nous avons les coordonnées téléphoniques.
* LA DERNIERE CATEGORIE de consultations concerne des patients demandant un avis médical pour une pathologie courante, le renouvellement d’ordonnances pour des pathologies chroniques, la prescription d’antalgiques de palier 3 délivrés sur des ordonnances sécurisées pour des cancers évolutifs très algiques.
REMARQUE : Aux demandes plus ou moins associées des Autorités sanitaires, des patients et des employeurs, le nombre d’arrêts de travail tendant à réduire la transmission du virus a explosé.
LIMITES DE LA TELECONSULTATION
Sans être cliniquement idéale la T.C. couplée à la vidéo peut être validée, par défaut d’autre choix, dans des situations particulières telle celle dictée par l’actuelle pandémie. Elle est justifiée dans les spécialités comportant l’interprétation d’images ou de résultats d’examens complémentaires télétransmis (Dermatologie, Imagerie, Bilans biologiques, etc…). Elle ne saurait, à mon sens, remplacer une consultation en présentiel en Médecine Générale et diverses autres Spécialités nécessitant un examen clinique et le contrôle objectif des paramètres physiologiques mesurés.
REMARQUES :
* Combien de fois ai-je entendu, en consultation « normale », des patients venus exposer divers symptômes ressentis (Fièvre, problèmes cardio-pulmonaires…) non retrouvés au moment de l’examen clinique convenablement réalisé, ce que la T.C. ne permet pas. Deux exemples parmi d’autres récemment vécus au téléphone : des otalgies (impossibles à diagnostiquer sans otoscopie), une douleur abdominale (exigeant une palpation) !
* La T.C. est indispensable et pratiquée depuis de nombreuses années dans toutes les situations où les personnels concernés se trouvent en positions d’isolement, éloignés des structures de soins convenablement dotées en personnels formés et matériels, à condition qu’en » bout de chaîne » il y ait un médecin ou un Infirmier capable de suivre les conduites à tenir avec les moyens à sa disposition. Il y a aussi le cas des volontaires des missions scientifiques, en séjour de 12 à 24 mois aux Terres Australes et Antarctiques Françaises (T.A.A.F.), des marins participant à la Course à la voile autour du monde, des spationautes plusieurs mois en orbite dans la Station Spatiale Internationale ( I.S.S. ), etc. …
ENSEIGNEMENTS DE LA T.C.
* Réduction importante du nombre de patients habituellement suivis pour des maladies chroniques, parfois déséquilibrées car mal contrôlées du fait de la sédentarité contrainte, de la modification de l’hygiène alimentaire, du stress et de la crainte d’une contamination Covid lors d’une consultation au Centre qui, en présentiel, était de toutes façons réduite.
* Je constate également que, depuis la fin du confinement, le 11 mai 2020, un certain nombre de patients continuent à prendre R.V. en T.C. alors qu’ils peuvent désormais venir consulter au Centre. Une Explication possible à cette démarche, peut-être temporaire, celle de la commodité : COMPREHENSIBLE pour la patientèle d’origine étrangère défavorisée, majoritaire parmi les consultants, du fait de l’éloignement de leur domicile et de la réduction importante des transports collectifs durant la période de confinement. DE NATURE DIFFERENTE pour la patientèle plus favorisée considérant, pour une partie d’entre elle, la Médecine, comme un bien de consommation reposant sur une demande d’examens complémentaires inutiles, de médicaments hors indications suggérés par un parent, un ami ou une émission de vulgarisation « mal digérée ». DANS LE MEME TEMPS, j’ai entendu certains de mes confrères ou consœurs, souhaiter dans la mesure du possible la poursuite de la T.C., rejoignant ainsi l’état d’esprit des patients privilégiant ce mode de consultation la plus brève sans devoir se déplacer. « Time is Money » ? DERNIERE HYPOTHESE CONCERNANT LES MEDECINS : les conditions pratiques de cette nouvelle expérience médicale m’ont permis de constater que la T.C. est plus confortable car les patients, étant en attente chez eux, acceptent davantage d’être appelés avec retard ce qui n’est pas le cas en salle d’attente au cabinet, en particulier avec les hypochondriaques difficiles à rassurer, les personnalités fragiles grandes consommatrices de temps médical, etc …
MES REFLEXIONS NON CONCLUSIVES SUR CETTE PANDEMIE NOUVELLE EN COURS D’EVOLUTION.
» La critique est aisée mais l’Art est difficile » (Notamment l’art médical).
* Les mondes Médical et Politique ne sont pas dans la même temporalité vis à vis d’une pandémie nouvelle : le Premier, relevant » en même temps » de la science, de l’art et d’un certain pragmatisme, nécessite du temps long ponctué d’erreurs d’analyse avant de cerner la vérité, parfois temporaire car remise en cause au fil des ans. Le Second, dont le pouvoir est limité par les échéances électorales rapprochées, dispose de peu de temps pour décider sans que la médecine soit en mesure de lui fournir les clés de la bonne décision faute de connaissances validées.
* « Les conseilleurs n’étant pas les payeurs » (de revers politiques !), le médecin doit se garder d’entrer dans le champ politique en cherchant à faciliter une décision politique par son statut de « sachant » sur des connaissances médicales encore incertaines.
* Il est prématuré d’établir les responsabilités politiques et médicales dans la gestion hexagonale de cette pandémie avant son terme. Elles seront indispensables à son issue.
* Il devrait être possible d’appliquer à la gestion préventive de la santé la locution guerrière : « Si tu veux la paix prépare la guerre » en la remplaçant par : » SI VIS SANITAS PARA SUBSIDIIS » (si tu veux préserver l’état sanitaire du pays, prépare des réserves). Même si chacun de nous peut déplorer les gaspillages, la santé a un coût notamment en matière préventive, le parent pauvre de notre système de soins. A ce niveau, décidément marqué (déformé?) par 38 ans sous les drapeaux, permettez-moi un rapprochement osé entre la “dissuasion nucléaire” de notre pays – une arme de non emploi -, qui a prévenu le retour des grands conflits symétriques du passé (pourvoyeurs de millions de morts) mais pas la dissymétrie du terrorisme, et un barbarisme, « la dissuasion sanitaire (= sécurité)« nécessitant, non seulement au niveau du pays mais au plan européen, une Réserve Sanitaire en équipements et le retour de la fabrication des médicaments stratégiques en Europe (sachant, à titre d’exemple, que la fabrication du PARACETAMOL et de LA PLUPART DES ANTIBIOTIQUES est extra-européenne !). Cette relocalisation Européenne de la production de médicaments aura forcément un surcoût devant être simultanément accepté par la population et le pouvoir politique. Cela est essentiel à intégrer car, hélas, il est permis d’avoir un doute sur la réalisation de ce souhait, sauf à la marge, par défaut de réelle volonté des Laboratoires, dont ce n’est pas l’intérêt, et des possibilités techniques rapides d’adaptation de l’outil de production.
Et pourtant, compte tenu de la récurrence de plus en plus rapprochée des Pandémies, Catastrophes naturelles, climatiques, Terrorisme … ces 40 dernières années, l’Europe en général et la France en particulier doivent se préparer prospectivement et collectivement à les gérer dès le temps de « calme sanitaire » en se dotant de moyens prépositionnés. Ils ne serviront peut-être pas, devant être renouvelés, reformatés à l’échéance de péremption, sans avoir été utilisés mais leur besoin est incontournable.
C’est le prix à payer de la SECURITE SANITAIRE DU PAYS A COURT, MOYEN et LONG TERME.
Gardons en tout cas à l’esprit que, par la polymorphie des symptômes présentés, leur disparition puis leur récurrence pendant de nombreuses semaines qui peuvent déstabiliser certains patients et nécessiter un soutien psychologique, le Sars-cov2, que Jean-François DELFRAISSY qualifie de » saleté « , est loin d’avoir livré tous ses secrets !!!
LA MEDECINE HOSPITALIERE PUBLIQUE ET PRIVEE PENDANT LE CONFINEMENT …
ET APRES LE DECONFINEMENT
Dr François Chassaing
Rappelons qu’au début de la crise -ou plutôt de la prise de conscience puis de décision d’action sanitaire globale et radicale, faites au niveau national – l’épidémie s ‘annonçait galopante, avec surcharge annoncée des structures hospitalières car les 5 % de formes graves de COVID 19 allaient vite nous arriver.
Les médecins militaires connaissent bien cette notion de pertes massives (beaucoup de blessés, volontiers graves, d’un seul coup) avec risque d’engorgement de la filière sanitaire (une armée encombrée de blessés est une armée paralysée).
La stratégie initiale était donc logiquement adaptée : services de réanimation « musclés » , filière COVID spécifique , précautions pour éviter la contamination de l’outil de travail (soignants et matériel) , et bien sûr allègement des autres services de soins avec report ou redistribution des soins non urgents.
C’était le plan au plus fort du confinement et il a plutôt bien fonctionné quand les différents acteurs ont bien joué leur rôle respectif :
– l’ARS avec la circulation de l’information (combien de cas d’hospitalisations, taux d’occupation COVID des hôpitaux, prise en compte des problèmes locaux, etc…).
– les hôpitaux et cliniques avec une bonne coordination entre eux :
pour faire simple, les cas les plus graves aux hôpitaux avec leurs moyens lourds.
En effet les patients graves ont été ventilés , mais aussi ranimés de plusieurs manières : le virus SARS CoV 2 est un tueur vicieux non seulement pour les épidémiologistes mais aussi pour les soignants avec des atteintes surprenantes de toutes les fonctions de l’organisme, en particulier la coagulation et le système nerveux central, qu’on ne soupçonnait pas au début de la crise, plusieurs patients ont bénéficié de l’ECMO – oxygénation artificielle du sang par pompe sanguine – avec allers retours de patients intubés et endormis dans différents hôpitaux, surtout en région parisienne .
Et pour les clinique, dès que le taux d’occupation hospitalier devenait préoccupant, accueil des patients les moins graves (pas de nécessité de réanimation invasive, mais besoins de soins lourds de type respiratoire et prise en charge des comorbidités) ou de patients pour lesquels une réanimation était écartée d’emblée, accueil des urgences habituelles pour décharger les hôpitaux.
Comme à la guerre, une réunion stratégique était organisée CHAQUE JOUR, bien sûr par visio-conférence : le plus souvent les directeurs hospitaliers (avec un médecin dans la boucle !) faisaient le point avec le directeur ARS (qui lui-même était abreuvé de directives parfois contradictoires du ministère de la santé), puis réunion intra hospitalière (avec tous les médecins concernés par le COVID).
On peut commenter le résultat de cette stratégie à l’envie, les journalistes et les politiciens ne s’en sont pas privés. Je ferai seulement quelques remarques :
– importance de la logistique : les pharmaciens hospitaliers ont été mis dans une cocotte-minute !
Il leur fallait chercher tous les jours des masques, des gants, du gel pour les mains, des tenues de protection , surveiller le stock et le flux des drogues essentielles (curares, narcotiques et morphiniques notamment ), avec la prise en compte de Big Brother : l’État s’est réservé le droit de réquisitionner, donc crainte d’être dépouillés du jour au lendemain de notre stock, si on comptait sur une grosse commande groupée avec la Région ou le groupe de cliniques, et avec la prise en compte des transporteurs : certaines sociétés ne travaillaient plus !
– mobilisation des personnes : tous les soignants ont fait leur devoir, sans se priver de critiquer telle ou telle mesure, mais ils l’ont fait. Les tâches ont été redistribuées : une infirmière de bloc se retrouve à l’entrée de la clinique pour prendre la température des entrants, une secrétaire de cabinet fait la circulation intra hospitalière pour les patients perdus dans les nouveaux circuits mis en place, les affectations changent sans cesse pour s’adapter au mieux à un dispositif changeant.
Par ailleurs, le soutien des non hospitaliers nous a aidé moralement : des pizzas livrées gratuitement, des fournisseurs s’adaptant à un système économique perturbé…
–importance de la biologie et de l’épidémiologie : chacun suit encore au niveau national l’épidémie et les découvertes sur ce virus, mais à l’échelon hospitalier la déclinaison se faisait immédiatement !
Le médecin biologiste faisait le point CHAQUE JOUR sur la disponibilité mais aussi la qualité des tests PCR (30 % de tests PCR positifs dans une ville voisine, pas un seul malade ! Voilà le genre de test qu’il faut éviter d’utiliser …), et sur leur mise en place, avec utilisation des techniques manuelles ou des automates, la formation des techniciens de laboratoire et des préleveurs habillés en cosmonautes pour vous gratter le nez.
Qui tester, comment, qui paye, quelle conséquence, dans combien de temps le résultat …des questions triviales …et toujours débattues ce jour !
L’épidémiologie n’est pas en reste : nous avons constaté tant l’aggravation dans l’Est et en Région parisienne que la résistance à cette épidémie COVID ailleurs, et les foyers épidémiques locaux (les « clusters ») ont vite été repérés.
Le déconfinement : il y a un avant et un après
La crise a été vécue en direct : tous les français étaient devant leur poste de télévision qui ne parlait que de cela, on l’a bien vu et la décrue et l’arrivée du déconfinement.
Mais le déconfinement n’est pas la fin de la pandémie : le risque de surcharge hospitalière est certes passé, mais le virus reste toujours avec nous dans la population.
–une nouvelle crise …qui était prévue ! C’est un truisme, mais ce qui avait été reporté (opérations et soins « non urgents ») doit maintenant être fait !!!
En chirurgie, une pathologie non urgente finit toujours par le devenir, il suffit d’attendre : un stock de patients doit se faire opérer, pour des hernies inguinales qui sont devenues insupportables et qui s’étranglent, des prothèses de hanche et de genou pour libérer de la douleur et du « confinement « au fauteuil des anciens et moins anciens, des cataractes qui rendent aveugle et dépendant, etc.
En médecine même combat : en principe les structures hospitalières ont continué à fonctionner pour soigner des cancers et autres pathologies graves, mais on voit bien arriver des patients qui se sont auto censurés : des cancers méconnus, des diabètes déséquilibrés, et surtout des patients qui ont peur de venir à l’hôpital ; la COVID est surtout dans la tête !
-des patients vont revenir et un « rattrapage « est à prévoir, mais comment les accueillir ?
Cette question n’est pas résolue.
En effet, les ARS et le ministère de la santé ont leurs idées … Mais aussi les assureurs !
Et ne parlons pas des patients ou des médecins : on oscille entre un confinement et un retour à la situation « d’avant » !
Nous sommes obligés de tenir compte de la pandémie, il est inacceptable que les professionnels de santé diffusent le virus, et donc quelques précautions s’imposent plus ou moins contraignantes tant pour les patients que pour les hospitaliers.
A ce jour :
-on remplit des papiers : a-t-on bien cherché la maladie avant de faire circuler le patient ? L’a-t-on testé (par PCR) ? Bien informé ? Bien fait signer la reconnaissance de risques ?
-nos procédures sont-elles bien en place (variables suivant les établissements) ? Nous verrons plus tard si elles sont pertinentes …ou démesurées !
-nous n’avons pas de pénurie de drogues essentielles (mais cela va-t-il perdurer, la fabrication étant hindoue et asiatique ?
-les patients reviennent à l’hôpital (ce n’est plus la Grande Peur !), mais je ne les reconnais pas : tout le monde est masqué !
-les chirurgiens trépignent pour opérer plus, les directions hospitalières aussi, on s’attend à une absence de vacances d’été… mais les problèmes d’organisation sont loin d’être tous réglés …
– l’épidémie galopante n’étant plus là les services COVID sont démontés (ou allégés) … mais les plans de réarmement sont en place, et le matériel ne sera pas dispersé très loin.
On peut résumer le problème en une phrase : il ne faut pas rater le déconfinement
Pour les hôpitaux et les cliniques la solution idéale serait un test PCR rapide et fiable : au lieu de la température le patient et les personnels seraient testés à l’entrée et pourraient y évoluer ensuite normalement.
Les problèmes économiques et budgétaires sont encore et toujours là : les primes gouvernementales pour les soignants …sèment la zizanie ! Les personnels du privé et de nombre d’hôpitaux publics hors Région parisienne en sont écartés, l’augmentation des salaires du public va y faire fuir les infirmières du privé, qui paiera ces stratégies de dépistage massif et comment ? y aura-t-il des procès en infection nosocomiale si COVID ? Etc…
Comment dimensionner les services (la réanimation notamment) et le personnel ? Actuellement on gèle les recrutements car on ne sait pas quand la situation sera de nouveau sinon normale mais au moins prévisible.
En conclusion, la médecine hospitalière publique et privée a pu faire face à une crise …qui heureusement a été moins grave que prévue dans la plupart du territoire.
La COVID est toujours là et il faut la prendre en compte, comme nous l’avions déjà fait pour le SIDA et le risque prion, ou la tuberculose et la syphilis pour les plus anciens, elle est non seulement dans nos services de soin mais aussi dans les cabinets des généralistes, à la porte des EHPAD, elle a réussi à contaminer toute la société : à nous de nous adapter.
LES SOCIETES D’ASSISTANCE EN MAL DE TRANSPORTS
Dr Michel ROBERT
La libre circulation des biens et des personnes englobe dorénavant les virus et les bactéries. Et ce à une vitesse folle avec le développement du trafic aérien. Le coronavirus, qui fréquente aussi la classe affaires, a de ce fait lourdement impacté les Sociétés d’Assistance (filiales pour la plupart de groupes d’assurances françaises) dans leur activité de régulation et de transports médicalisés. Bon an mal an, c’est environ 8000 patients français qui sont rapatriés de l’étranger par voie aérienne (avions de ligne et/ou avions sanitaires).
Dès le stade 2 du Covid 19, la fermeture des aéroports aux avions français a pratiquement cloué au sol avions, médecins et infirmier(e)s transporteurs. Des dérogations ont pu être obtenues pour des avions sanitaires avec des contraintes fortes mais aussi des risques accrus de contamination pour les personnels soignants embarqués. A titre d’exemple, les derniers vols sanitaires (Evasan) avec relais ambulances sur l’hôpital d’Ajaccio et ce avant l’arrivée du Porte-hélicoptères, ont exposé les personnels soignants, faute de masques adaptés, de blouses et de décontamination plus poussée (pulvérisation) des aéronefs.
L’interdiction de décoller est une frustration importante pour les équipes médicales et les gérants qui pourraient ne pas se remettre de cette inactivité si elle devait s’inscrire dans la durée.
Les pathologies infectieuses et notamment respiratoires représentent une part non négligeable des rapatriements par voie aérienne. Très souvent sans diagnostic initial précis, elles sont étiquetées Pneumopathies communautaires. En diagnostic rétrospectif, il n’est pas rare de retrouver des étiologies méconnues voire exceptionnelles (légionellose, tuberculose, allergie à la Cordarone,…)
Depuis une dizaine d’années, les rapports médicaux de transport comportent une case BMR (Bacilles Multi Résistants) à cocher le cas échéant pour tout patient hospitalisé transféré depuis les territoires du Sud-Est asiatique. A leur arrivée en milieu hospitalier français, ces patients français seront placés en chambre d’isolement de 24 à 36h.
Enfin certaines pathologies virales importées (Dengue…) doivent être signalées à l’Institut National de Veille Sanitaire (INVS).
Le patient Zéro d’Ajaccio était un touriste Sénior hospitalisé pour une Pneumonie en apparence banale mais qui n’avait manifestement pas fait l’objet d’une recherche virologique et n’avait pas été replacé dans un contexte épidémiologique d’où l’importance d’un interrogatoire bien mené… Vous avez dit Interrogatoire ? Mais voyons ce n’est plus d’actualité ! Hélas c’est vrai et regrettable s’agissant de très nombreux Mécanos de la Médecine que nous avons enfantés, victimes de la performance et de la rentabilité.
QUELQUES REFLEXIONS SIX MOIS APRES L’APPARITION DE LA COVID-19
30 mai 2020
Dr Gérard DESMARIS
Spécialiste de médecine aéronautique et spatiale,
Diplômé de l’école supérieure de guerre aérienne et du cours supérieur interarmées.
La société française face au nouveau virus
L’épidémie est apparue il y a environ six mois, dans des circonstances encore floues, dans la région de WUHAN métropole chinoise de onze millions d’habitants. Des voyageurs ont propagé le virus dans le monde entier sauf les régions extrêmement chaudes ou froides. En France il a rencontré une population qui, depuis plusieurs années, présente une extrême aversion au risque, non au risque objectif mais au risque ressenti. Elle a des exigences contradictoires, par exemple disposer immédiatement de traitements efficaces, sûrs et pas chers ; en forçant le trait avoir une assurance tout risque et gratuite.
L’importance prise par les média et twittosphères faisant appel à l’émotionnel est propice à tous les fantasmes dont les thèses conspirationnistes.
Le plan de bataille sanitaire
La communication officielle est certes un exercice particulièrement difficile. Elle a, de mon point de vue, été anxiogène avec ses changements de pieds successifs. Il existait bien un plan de bataille général pour anticiper une pandémie, le plan Bertrand de 2006, calqué sur les recommandations OMS de l’époque. Mais le général en chef chargé de la manœuvre sanitaire a dû adapter la tactique aux moyens matériels, humains, logistiques et autres, rapidement disponibles. Ils se sont révélés notoirement insuffisants. Il faudra savoir pourquoi et en tirer les conséquences le moment venu. Il fallait donc un plan pour demain bien qu’imparfait rappelant ainsi les propos du général George S. Patton: « A good plan violently executed now is better than a perfect plan next week. » Sauf que des arguments spécieux ont été avancés pour la communication grand public à chaque changement de tactique.
Le système de santé français
Il a souvent été dit après le rapport OMS de 2000 que le système de santé français était le meilleur au monde mais aussi, depuis quelques années, qu’il était à bout de souffle.
Il a globalement tenu le choc malgré les difficultés et a su s’adapter très rapidement dans certaines régions (ARS) malgré les lourdeurs administratives. Le nombre de lits de réanimation a pu être doublé.
Lors de cette période c’est surtout l’hôpital public, en première ligne, qui a focalisé l’attention des médias, particulièrement pour son manque de lits et son manque de personnels. La tarification à l’acte T2A, les 35 heures entre autres sont passées par là. Les conditions de travail difficiles, les bas salaires n’attirent plus les soignants dans le secteur hospitalier public. Pourtant, la France consacre 3,4% de son PIB pour l’hôpital public soit plus que l’Allemagne où les salaires sont par ailleurs meilleurs ! La différence pourrait venir d’une meilleure organisation et d’un moindre nombre de passages aux urgences en hôpital.
Selon une étude publiée récemment par la Commission Européenne et l’OCDE, la France consacre 11,3 % de son PIB à la santé toutes composantes confondues, soit la part la plus élevée de l’Union européenne. Mais le pays devrait renforcer son système de prévention, et compte relativement moins de médecins que la moyenne.
Une concertation « Ségur de la Santé » a été lancée le 25 mai pour « trouver les moyens d’accélérer la rénovation en profondeur notre système de santé. » Belle ambition mais les acteurs sont très nombreux (tous ne seront sans doute pas représentés) et avec des intérêts pas forcément convergents.
Recherche des origines du COVID-19
Quelques pays voisins de la Chine continentale ont mis en alerte leurs moyens de protections sanitaires dès les premières rumeurs. Cependant, peu d’experts et de médecins ont vu venir cette pandémie, excepté le petit groupe de médecins « lanceurs d’alerte » de WUHAN.
Le 30 décembre 2019, AI Fen, la chef des urgences de l’Hôpital central fait une inquiétante découverte. Depuis plusieurs semaines, de nombreux patients sont soignés pour une étrange infection pulmonaire. A la lecture des résultats d’analyses de l’un d’eux, elle apprend que le laboratoire en charge des tests affirme qu’il s’agit d’un coronavirus similaire au SRAS. Ces médecins seront, « conformément à la loi de la République Populaire de Chine (RPC)» interpellés et réprimandés pour diffusion de déclarations alarmistes susceptibles de « mettre en péril l’ordre public. » L’un d’eux, le Dr LI Wenliang, ophtalmologue succombera au Covid-19. Sa mort provoquera une telle colère de l’opinion qu’une commission d’enquête désavouera la police et des autorités locales ; comme souvent en RPC.
Une ancienne et tenace propension de l’opinion publique française est d’opposer les gens de terrain et les sédentaires autrefois les « ronds de cuir ». On retrouve cet antagonisme même chez les chercheurs avec parfois des propos choquants. La confrontation des idées, la critique ont pourtant toujours été source de progrès.
Très rapidement, le professeur Didier SICARD s’est ému de la focalisation des recherches sur les traitements et vaccins et la négligence vis-à-vis de l’origine animale de l’épidémie. Il affirme qu’il faut retourner sur le terrain, étudier de plus près la chaîne de transmission des coronavirus. C’est ce qu’il essaye de promouvoir avec l’institut Pasteur au Laos.
Pour lui les serpents pourraient être des hôtes intermédiaires. « Lorsque les chauves-souris sont accrochées dans les grottes et meurent, elles tombent par terre et leurs cadavres sont dévorés par les vipères.» J’ai appris quelque chose car j’avais toujours vu les serpents se saisir de proies vivantes chaudes ! Alors, peut-être mortes et encore chaudes ?
Sur le fond on ne peut qu’être d’accord avec lui pour un retour plus important sur le terrain.
En pratique pour ce qui concerne la Chine, encore faudrait-il que les chercheurs français ou occidentaux y soient officiellement invités. Les chercheurs chinois eux se rendent déjà régulièrement dans les grottes à chauves-souris situées à une centaine de kilomètres de Wuhan.
SHI Zhengli est une spécialiste mondialement reconnue des virus de chauves-souris. Francophile ayant étudié un temps à Montpellier puis à Lyon, elle avait convaincue Jacques CHIRAC et Jean Pierre RAFFARIN de l’aider et d’obtenir la construction d’un laboratoire P4 pour son futur institut de virologie.
TIAN Junhua est son concurrent du centre de prévention et de contrôle des maladies de Wuhan. On a pu le voir capturer et manipuler les chiroptères à mains nus ; provocation ? Ce chercheur dispose d’un laboratoire P2 situé à 300 mètres du marché aux animaux sauvages officiellement incriminé. Depuis 2003 le trafic et la consommation d’animaux sauvages sont pourtant officiellement interdits en RPC !
Virus naturel ou créé par l’homme ?
Actuellement il y a un consensus des scientifiques (contesté par le Pr Luc Montagnier) pour dire que ce nouveau virus est bien d’origine naturelle et non pas créé par des chercheurs. Mais cela ne clôt pas le débat sur le patient zéro et comment il aurait été contaminé.
Dans le passé au moment du SRAS il y a eu plusieurs fuites de virus à partir de P2 en Chine continentale, Taïwan et Singapour et certains avaient dit qu’il fallait manipuler le virus dans des laboratoires de niveau de sécurité minima P3.
Pour ce qui concerne l’Institut P4 de Wuhan, on manque d’informations fiables mais il ne paraît pas fonctionnel. Il faut dire que les « gardiens du temple sécuritaire » français puis américains se sont employés à torpiller ce projet s’agissant d’une technologie duale. Ceci non sans arguments. Savoir : on ne peut pas encore faire confiance à la RPC dirigé depuis 1921 par un parti unique dit communiste (le PCC) avec l’appui de l’Armée Populaire de Libération (APL). L’APL contrôle des entreprises comme celle qui a construit le P4 sur les plans d’une entreprise spécialisée lyonnaise. La RPC a aussi des alliés encombrants- le Pakistan et la Corée du Nord – qui ont été impliqués dans les affaires de proliférations d’armes non conventionnelles.
Questions posées par le potentiel dual civil ou militaire de recherches
S’agissant de dualité, rappelons un épisode de 2011 concernant le virus strictement aviaire le H5N1. Ron Fouchier (Erasmus Rotterdam) et Yoshihiro Kawaoka (Tokyo et Wisconsin Madison) ont créé un H5N1 « artificiel » en induisant 5 mutations. De spécifiquement aviaire ce redoutable virus se transmettait alors entre furets, mammifères privilégiés pour les études des virus grippaux.
Cela faisait suite à un moratoire sur ce type de recherche. Et partait d’un bon sentiment, à savoir avoir un temps d’avance sur l’évolution génétique naturelle pour trouver de nouveaux vaccins ou traitements. Bruno Lina et Hervé Raoul jugeaient ces recherches légitimes. Luc Montagnier pour sa part disait que les mutations qui surviennent (pour la grippe) ne sont jamais celles attendues. Pour sa part J.F Saluzzo disait que si un H5N1 devait infecter l’homme cela se serait déjà produit. Je dois cependant dire que HIS a mis plusieurs millénaires pour finalement passer du primate non humain à l’humain !
Quoiqu’il en soit le NSABB biosécurité US a, si ce n’est interdit la publication des études, du moins imposé que les détails pratiques des procédures ne soient pas publiées. Bien sûr ces recherches peuvent avoir un caractère dual civil et militaire, encore faut-il pour avoir une arme B posséder le vaccin ou remède (comme pour la variole par exemple). Mais s’agissant d’un « savant ou terroriste fou » désirant faire disparaître l’humanité et périr lui-même, cette précaution US est-elle utile ou est-elle au contraire néfaste car pouvant aiguiser l’intérêt et les appétits ?
Ces problématiques me semblent toujours d’actualité et les réponses difficiles.
A propos des traitements et des vaccins
Ces sujets ont suscité les polémiques les plus virulentes.
Revenons aux années 80. Apparaît alors au Canada une nouvelle méthode d’enseignement reposant sur la recherche de preuves comme méthode de raisonnement. Dix ans plus tard, l’ « evidence based medicine » EBM ou médecine fondée sur des [niveaux de] preuves s’est étendue à tout le secteur de la santé.
Dans une société qui s’est judiciarisée, les praticiens, pas seulement les médecins, hésitent beaucoup à s’écarter des indications et des procédures pour éviter les procès.
Dans l’ensemble, la société s’est satisfaite de cette évolution vers plus de science, plus d’objectivité, plus de sécurité. Ces études prennent un temps certains. Mais si l’on dit à un patient, même très instruit et occupant de hautes fonctions, qu’il n’y a pas de traitement pour son affection ou même que le traitement prescrit a peu de chance d’être efficace, il peut se tourner vers les « médecines ou pratiques alternatives. » Par ailleurs les preuves objectives sont difficiles à obtenir et toujours sujettes à contestations (validité statistiques, biais éventuels, méthodologie).
Pour le traitement du COVID 19, quel traitement prescrire ? En préventif ou curatif ? Une molécule unique ou en association, à quelles doses, à quel moment de l’affection ? Combien de patients inclure et avec quelles comorbidités ?
C’est ainsi qu’il semble bien improbable d’obtenir une réponse claire et définitive avant longtemps.
L’essai européen Discovery est devenu franco français, l’objectif de 3200 patients à moyen terme ne sera pas atteint. Certains pays ont rejoint l’essai Solidarity de l’OMS avec des critères méthodologiques moins contraignants, la Grande Bretagne conduit son propre essai ReCovery.
On observe aussi le peu d’enthousiasme des industriels à entreprendre ou pousser aux études de « repositionnement » des anciennes molécules. Leurs brevets sont tombés dans le domaine public et elles sont produites et vendues à bas coût. Les génériques font faire des économies à la sécurité sociale mais ont cet effet pervers secondaire ! Il faudra trouver des incitations.
Pour ce qui concerne les vaccins on observe aujourd’hui une course effrénée et paraît-il une recrudescence des essais de piratage de données. Plus d’une centaine sont à l’étude par de grands laboratoires ou instituts, aussi par des petites Start up. Les procédures d’essai ont été contractées pour gagner du temps et une procédure d’urgence de mise sur le marché est espérée.
Seule une dizaine d’industriels ont cependant les moyens de production suffisants, heureusement assez bien répartis sur les différents continents. Ils seraient prêts à lancer une production avant d’avoir l’AMM au risque (financier avec contrepartie ?) d’avoir à détruire les doses déjà produites.
On ne peut cacher que la concurrence est grande entre eux mais aussi entre les différents états prêts à presque tout pour disposer de suffisamment de doses dans les meilleurs délais et ici les USA ont des avantages incontestables. La BARDA (Biomedical Advanced Research and Development Authority) service du ministère de la santé US soutient puissamment la recherche. Ils ont encore un moyen indirect mais imparable de contraindre toute entreprise commerçant avec eux ou en dollars, celui de l’extraterritorialité juridique (voir rapport Lellouche/Berger de 2016).
Supposons qu’un vaccin soit efficace avant la fin de la pandémie, quel sera le pourcentage de la population prête à se faire vacciner ? Selon un récent sondage (projet Coconel Agence nationale de la recherche) 26% de la population française la refuserait et parmi les plus réticents se trouvent les plus vulnérables face au virus.
Le fleuron de la marine nationale victime du virus de même qu’un porte avion américain
De retour d’opération en Méditerranée Orientale, le groupe aéronaval, principalement le Charles de Gaulle, a été frappé par le COVID-19. La première contamination s’est faite à LIMASSOL (Chypre) et la principale à l’escale de BREST. Cette escale technique était nécessaire avant de repartir en exercice.
Des critiques ont reproché aux amiraux de ne pas avoir interrompu plus tôt la mission du navire et de ses bateaux d’escorte, à bord desquels 1 046 cas positifs au coronavirus ont été identifiés, 60% des effectifs du porte avion. Heureusement seuls deux marins ont été gravement atteints.
Le général Lecointre a concédé que la question du maintien de l’escale à Brest s’était posée mais réitéré qu’au vu des connaissances du moment sur la propagation du virus, il n’avait pas été jugé nécessaire de l’annuler, la France n’étant pas encore entrée en confinement. « Les mesures qui ont été données d’autorisation de sortie en ville, qui semblaient à l’époque et en l’état de la connaissance du virus et de ce qui était appliqué comme règle en France à ce moment-là, et dans une région, en particulier l’Ouest breton dans lequel on n’avait aucune connaissance d’un moindre cas, paraissaient légitimes. ».
Deux enquêtes, une de commandement et une épidémiologique, ont été diligentées sur la gestion de la crise d’une part, le processus de contamination du bâtiment d’autre part.
La ministre des Armées, Florence PARLY, a déclaré devant la commission Défense de l’Assemblée nationale : « Le commandement du porte-avions Charles de Gaulle et son équipe médicale ont eu une confiance excessive dans la capacité du bâtiment et de son escorte à faire face au coronavirus », mais n’ont pas commis de faute. »
Le porte-avions nucléaire américain USS Theodore Roosevelt, croisait en mars dans le Pacifique. Le commandant qui avait lancé un appel pour faire évacuer son navire contaminé par le coronavirus, a été démis de ses fonctions après avoir écrit, le 3 avril : «Nous ne sommes pas en guerre. Il n’y a aucune raison que des marins meurent » Un marin du porte-avions américain est mort de complications du Covid-19 sur l’île de Guam, où le navire contaminé par le coronavirus avait été partiellement évacué.
Le porte-avions est un lieu propice à la propagation du virus parce qu’à bord, pour les quelques 1.700 marins, la règle est la promiscuité. Pas de chambres individuelles, pour les matelots ce sont même de grands dortoirs, les sanitaires sont partagés, les coursives sont étroites et les escaliers très raides. De ce fait il est plus sensible qu’un paquebot.
Pour conclure :
La plupart des épidémies à coronavirus ou virus grippaux ont pour origine la Chine continentale. Les pays voisins qui ont dramatiquement connus le Sras, le Mers et le H1N1 comme Hong Kong, Taïwan, Corée du Sud, Singapour, Vietnam en ont tiré les enseignements et mis en place des plans et moyens de protection. Ils ont mis en place une chaîne de commandement forte et des procédures standards à activer sans attendre la confirmation officielle d’une épidémie et d’une transmission interhumaine du virus, ce qui permet de gagner un temps précieux. Leurs centres de contrôle et de prévention des maladies collaborent pour une évaluation de la menace bien plus réaliste qu’en Europe et aux États-Unis.
Les frontières ne sont pas fermées mais les contrôles stricts sont effectifs. Les personnes pensant être infectées peuvent se faire tester facilement avec un résultat en six heures. L’hydroxychloroquine leur est recommandée en prévention. Les cas positifs se confinent avec civisme. Le port du masque est dans les mœurs et des réserves sont constituées et les approvisionnements sécurisés. Les résultats obtenus par ces pays pour lutter contre le COVID 19 ont été sans appel très positifs.
Les pays non préparés, comme la France, n’ont eu d’autre choix que d’instaurer un confinement large et de s’amputer d’une part importante de leur production économique pour aplatir la courbe des contaminations. En conséquence on observe une explosion du chômage, de la précarité et de la pauvreté.
Il y a une défiance envers les politiques ce qui est assez habituel mais aussi, ce qui l’est moins envers leurs experts. Les français ont confiance envers leur médecin traitant mais majoritairement plus envers la médecine. Peut-on vraiment leur donner tort ?
